---

ВНИМАНИЕ: Вся предоставленная Вами информация строго конфендициальна и не подлежит опубликованию на сайте.

Перед заполнением анкеты, вначале внимательно ознакомьтесь со всеми ее пунктами. Если Вы затрудняетесь ответить на какие-либо вопросы или не располагаете данными, ответ можно пропустить, впечатав в графу - исследование не проводилось.

Ответ на Ваше сообщение ВЫ получите в течение 1-3 суток.

Ф.И.О.
Возраст:
Город:
Телефон:
E-mail:
Ваши жалобы (необходимо подробно описать ваши жалобы, что Вас беспокоит)
Перенесенные в прошлом заболевания : дата, вид лечения.
Перенесенные раннее операции : дата, вид операции.
Менструальная функция: Первая менструация началась с лет. Установилась сразу,через месяцев. Менструация длится по дней. Цикл начинается через дней.
(пример:менструация -4 дня. Цикл- 28 дней), умеренные,обильные, скудные, безболезненные, болезненные, регулярные, не регулярные ( если цикл нарушен, укажите самый короткий ,самый длинный цикл и характер нарушения ).
Последняя менструация:	дата
Половая функция: с лет, В браке Вне брака Дискомфорт при половом акте, контактные кровотечения есть, нет.
Детородная функция: предохраняетесь от беременности ( да, нет, как) . Беременностей было , из них роды , аборты , выкидыши ( осложнения ).
При бесплодии: как давно Вам не удается забеременеть, какие проводились обследования для выявления причины бесплодия, какое проводилось лечение
Выделения из половых путей: есть, нет и характер ( кровянистые, жидкие, с запахом и т.д.)
Перенесенные половые инфекции: ( дата, название, лечение).
Перенесенные гинекологические заболевания : (дата, название, лечение).
Когда Вы последний раз посещали гинеколога: ( дата, виды обследования, диагноз, рекомендации ).
История развития настоящего заболевания : (когда началось, было обнаружено настоящее заболевание, сведения о первых симптомах заболевания, жалобах, его длительности, проведенном лечении).
Имеются ли заболевания со стороны сердечно- сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочевыделительной системы.
Данные инструментальных обследований ( заключение,описание, дата обследования ):
Лабораторные данные ( общий анализ крови, мочи, биохимия, коагулограмма, СПИД, RW,HBS, ЭКГ, рентген грудной клетки)
УЗИ гениталий:
Гистеросальпингография: ( рентген-снимок матки и маточных труб).
Кольпоскопия: (осмотр слизистой шейки матки под микроскопом).
Инфекционный статус: ( половые инфекции).
Гормональный статус.
Гистероскопия.
Лапароскопия.
Прочее: (Ваш вопрос)